Desa [Nama Desa], Kecamatan [Nama Kecamatan] Kabupaten: [Nama Kabupaten] Provinsi: [Nama Provinsi]
[Nama Kepala Desa] NIP. [Jika ada]
[Total kg] Kilogram
[Tanggal, Bulan, Tahun] KEPADA YTH: Bapak/Ibu Kepala Dinas Pertanian Kabupaten [Nama Kabupaten] di - Tempat Contoh Proposal Permohonan Bantuan Benih Jagung Ke
Kepala Desa [Nama Desa]